各種届出・申請書

※	在職中の方は事業主経由で提出してください

適用関係

家族の扶養申請をするとき

名称	案内資料
被扶養者異動申請時提出書類一覧表

名称	申請書	記入例
被扶養者（異動）届遅延理由書

名称	申請書	記入例
健康保険被扶養者（異動）届
被扶養者状況届　兼　同意書
育児休業等取得時収入見込額証明書（夫婦共同扶養申請時用）

氏名が変わったとき

名称	申請書	記入例
健康保険被保険者被扶養者　氏名・生年月日変更（訂正）届

被保険者証等を滅失したとき

名称	申請書	記入例
再交付申請が必要なとき 「（再）交付申請書」（資格確認書／特定疾病療養受領証）
再交付申請が必要なとき 「再交付申請書」（資格情報のお知らせ）
再交付申請が不要なとき「滅失届」

マイナンバーカード健康保険証利用登録を解除したいとき

名称	申請書	記入例
マイナンバーカード健康保険証利用登録解除申請書

任意継続を申請するとき

名称	申請書	記入例
任意継続・資格取得申請書
被扶養者状況届　兼　同意書

給付関係

出産した（する）とき

名称	申請書	記入例
出産育児一時金申請書（様式6号）
出産育児一時金申請書（様式6-2号）
出産育児一時金支給申請書（受取代理用）
出産手当金支給申請書

医療費の自己負担額が高額となるとき

名称	申請書	記入例
健康保険限度額適用認定申請書（70歳未満用）
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（住民税非課税世帯用）
健康保険限度額適用認定申請書（70歳～74歳I及びIIの方用）
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担限度額証明書交付申請書

病気やけがではたらけないとき

名称	申請書	記入例
傷病手当金請求書
傷病手当金申請に伴う状況報告書（初回添付）
傷病手当金生活状況報告書（資格喪失後継続給付添付）

病気やけがをしたとき

名称	申請書	記入例
療養費支給申請書（立替払等）
療養費支給申請書（治療用装具）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ）
療養費支給申請書（はり・きゅう）
移送費支給申請書
第三者の行為による傷病届（交通事故の場合）
第三者行為人身事故証明書入手不能理由書
第三者の行為による傷病届（交通事故以外）
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

死亡したとき

名称	申請書	記入例
埋葬料（費）支給申請書

保健事業

人間ドックを利用するとき

＜ご注意ください＞

医療機関を予約したら、余裕をもって人間ドック利用申込書を当組合に提出してください。受診の際、人間ドック利用承諾書を医療機関に提出しないと補助は受けられません！

名称	案内資料
令和7年度契約健診機関一覧

名称	申請書	記入例	申込方法
人間ドック利用申請書

集合契約Aタイプによる特定健診を利用するとき

＜お知らせ＞

令和７年度より被扶養者特定健診は、集合契約Ａタイプのみとなりました。（「（一財）日本健康増進財団」実施の被扶養者特定健診は終了しました）

名称	申請書	記入例	申込方法
集合契約Aタイプ特定健康診査受診券交付申請書