各種届出・申請書

在職中の方は事業主経由で提出してください

適用関係

家族の扶養申請をするとき

名称 申請書 記入例
健康保険被扶養者(異動)届 PDF PDF
被扶養者家族状況表 PDF PDF
育児休業等取得時収入見込額証明書(夫婦共同扶養申請時用) PDF PDF

氏名が変わったとき

名称 申請書 記入例
健康保険被保険者被扶養者 氏名・生年月日変更(訂正)届 PDF PDF

保険証の再交付手続きをするとき

名称 申請書 記入例
健康保険被保険者証 滅失届 PDF PDF
健康保険被保険者証 再交付申請書 PDF PDF

任意継続を申請するとき

名称 申請書 記入例
任意継続・資格取得申請書 PDF PDF
被扶養者家族状況表(任意継続被保険者用) PDF PDF

給付関係

出産した(する)とき

名称 申請書 記入例
出産育児一時金申請書(様式6号) PDF PDF
出産育児一時金申請書(様式6-2号) PDF PDF
出産育児一時金支給申請書(受取代理用) PDF PDF
出産手当金支給申請書 PDF PDF

医療費の自己負担額が高額となるとき

名称 申請書 記入例
健康保険限度額適用認定申請書 PDF PDF
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 PDF PDF
健康保険限度額適用認定申請書(70歳以上現役並み所得者I及びIIの方) PDF PDF
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担限度額証明書交付申請書 PDF PDF

病気やけがではたらけないとき

名称 申請書 記入例
傷病手当金請求書 PDF PDF
傷病手当金申請に伴う状況報告書(初回添付) PDF PDF
傷病手当金生活状況報告書(資格喪失後継続給付添付) PDF PDF

病気やけがをしたとき

名称 申請書 記入例
療養費支給申請書(立替払等) PDF PDF
療養費支給申請書(治療用装具) PDF PDF
療養費支給申請書(あんま・マッサージ) PDF PDF
療養費支給申請書(はり・きゅう) PDF PDF
移送費支給申請書 PDF PDF
第三者の行為による傷病届(交通事故の場合) PDF PDF
第三者行為人身事故証明書入手不能理由書 PDF PDF
第三者の行為による傷病届(交通事故以外) PDF PDF
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 PDF PDF

死亡したとき

名称 申請書 記入例
埋葬料(費)支給申請書 PDF PDF

保健事業

人間ドックを利用するとき

名称 申請書 記入例
人間ドック利用申請書 PDF PDF

集合契約Aタイプによる特定健診を利用するとき

名称 申請書 記入例
集合契約Aタイプ特定健康診査受診券交付申請書 PDF PDF

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