各種届出・申請書

※	在職中の方は事業主経由で提出してください

適用関係

家族の扶養申請をするとき

名称	申請書	記入例
健康保険被扶養者（異動）届
被扶養者家族状況表
育児休業等取得時収入見込額証明書（夫婦共同扶養申請時用）

氏名が変わったとき

名称	申請書	記入例
健康保険被保険者被扶養者　氏名・生年月日変更（訂正）届

被保険者証等を滅失したとき

名称	申請書	記入例
再交付申請が必要なとき「再交付申請書」
再交付申請が不要なとき「滅失届」

任意継続を申請するとき

名称	申請書	記入例
任意継続・資格取得申請書
被扶養者家族状況表（任意継続被保険者用）

給付関係

出産した（する）とき

名称	申請書	記入例
出産育児一時金申請書（様式6号）
出産育児一時金申請書（様式6-2号）
出産育児一時金支給申請書（受取代理用）
出産手当金支給申請書

医療費の自己負担額が高額となるとき

名称	申請書	記入例
健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
健康保険限度額適用認定申請書（70歳以上現役並み所得者I及びIIの方）
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担限度額証明書交付申請書

病気やけがではたらけないとき

名称	申請書	記入例
傷病手当金請求書
傷病手当金申請に伴う状況報告書（初回添付）
傷病手当金生活状況報告書（資格喪失後継続給付添付）

病気やけがをしたとき

名称	申請書	記入例
療養費支給申請書（立替払等）
療養費支給申請書（治療用装具）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ）
療養費支給申請書（はり・きゅう）
移送費支給申請書
第三者の行為による傷病届（交通事故の場合）
第三者行為人身事故証明書入手不能理由書
第三者の行為による傷病届（交通事故以外）
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

死亡したとき

名称	申請書	記入例
埋葬料（費）支給申請書

保健事業

人間ドックを利用するとき

名称	申請書	記入例
人間ドック利用申請書

集合契約Aタイプによる特定健診を利用するとき

名称	申請書	記入例
集合契約Aタイプ特定健康診査受診券交付申請書

（一財）日本健康増進財団による特定健診を利用するとき

名称	案内資料
（一財）日本健康増進財団実施　令和5年度特定健診　健診会場、日程、申し込み締め切り日案内

名称	申請書	記入例
（一財）日本健康増進財団実施　令和5年度特定検診申込書（2023年度）