出産したとき

健康保険では、出産とは、妊娠4ヵ月(85日)を経過したあとの出産、死産、人工妊娠中絶(経済的理由による中絶を除く)をいいます。

被保険者本人が出産したときは、出産手当金と出産育児一時金が支給され、被扶養者が出産したときは、家族出産育児一時金が支給されます。

出産手当金

出産のために会社を休み、給料が支給されないときには、その間の生活補償の意味で産前42日(多胎児は98日)、産後56日間の期間内で仕事に従事しなかった日1日につき支給を始める月以前の直近の継続した1年間の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額(標準報酬日額)の3分の2に相当する額に相当する額が支給されます。

出産手当金を受けられる期間は実際に出産した日をもとに計算します。出産予定日の42日前に休み、実際の出産が10日早まった場合は産前32日、産後56日の88日分の手当金を受けることになります。逆に出産が10日遅れた場合は出産予定日前42日、遅れた10日、産後56日の108日分の手当金を受けることになります。出産した日は産前の42日間に含まれます。

被保険者期間が1年未満の人は下記①と②のいずれか低い方の3分の2に相当する額
被保険者の全加入期間の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額
加入している健保組合の前年度9月30日時点での全被保険者の標準報酬月額の平均額の30分の1相当額

関連手続き

「出産手当金支給申請書」に医師または助産師および事業主の証明を添えて健保組合に提出。

出産育児一時金

1児につき42万円の出産育児一時金が支給されます。産科医療補償制度(以下をご覧ください)に加入していない分娩機関で出産したときは40万4千円(2022年1月から40万8千円)となります。

出産育児一時金の支給は、主に直接支払制度と受取代理制度があります。

医療機関によって制度が異なりますので、申請時にご確認ください。

家族の出産

被扶養者である家族が出産したとき、家族出産育児一時金として1児につき42万円が支給されます。産科医療補償制度(以下をご覧ください)に加入していない分娩機関で出産したときは40万4千円(2022年1月から40万8千円)となります。

直接支払制度を利用した場合は、出産育児一時金(42万円)は医療機関等に直接支払われるため、被保険者には支給されません。
ただし、出産費が出産育児一時金の支給額に満たない場合は、出産育児一時金の支給額との差額が支払われます。

産科医療補償制度とは

産科医療補償制度は、通常の妊娠・分娩にもかかわらず、生まれた子どもが分娩に関連した重症脳性麻痺を発症した場合に、補償金として総額3,000万円(一時金600万円と20年間の分割金(毎年120万円を20回))が支払われる制度です。

補償の対象となるのは、原則として出生体重が1,400g以上かつ在胎週数32週以上の出産であり、身体障害者等級1・2級相当の重症脳性麻痺の場合です。

産科医療補償制度に加入している医療機関などで出産する人(死者を含み、在胎週数第22週以降の場合に限ります)は、この制度の対象となり「登録証」が交付されます。

2022年1月から「在胎週間28週以上の出産」に変わります。

直接支払制度

お手元に現金がなくても妊婦さんが安心して出産に臨めるように、経済的負担を軽減することを目的として、健保組合から直接医療機関等に支払う出産育児一時金の直接支払制度が創設されました。

直接支払制度は、医療機関と合意文書を交わすことにより利用できます。(健保組合への申請は必要ありません。)

「保険証」および「高額療養費の「限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」」(妊婦健診などでリスクが判明した場合など)を医療機関等の窓口に提示してください。

直接支払制度の流れ【出産費用が42万円以上の場合】

産科医療補償制度に加入していない医療機関の場合は40万4千円(2022年1月から40万8千円)となる。

直接支払制度の流れ【出産費用が42万円以下の場合】

産科医療補償制度に加入していない医療機関の場合は40万4千円(2022年1月から40万8千円)となる。

受取代理制度

すべての医療機関で直接支払制度が利用できるわけではありませんが、出産育児一時金をもらえるとしても、その前に出産費用の支払いがあります。その場合でもこの制度を導入していれば、医療機関等が本人に代わって出産育児一時金を申請して受け取ることができます。これにより、出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度を利用できない小規模な医療機関等です出産する際にも、窓口での費用負担が軽減されます。

受取代理制度を利用する場合には、事前に健保組合に申請することが必要です。

直接支払制度を利用しない場合

直接支払制度を利用しない場合は、分娩費用を全額自己負担いただき、後日、被保険者からの請求に基づき健保組合から被保険者に出産育児一時金を支給します。

直接支払制度を利用しない場合の流れ

産科医療補償制度に加入していない医療機関の場合は40万4千円(2022年1月から40万8千円)となる。

関連手続き

・直接支払制度を利用し、出産費用が42万円に満たない人は・・・

「出産育児一時金差額支給申請書」に必要事項を記入し、必要書類を添えて健保組合に提出してください。

・直接支払制度を利用しなかった、もしくは、利用できなかったため出産費用を全額自己負担した人は・・・

「出産育児一時金支給申請書(様式6号)」に必要事項を記入し、必要書類を添えて健保組合に提出してください。

・受取代理制度を利用した人は・・・

「出産育児一時金支給申請書(受取代理用)」に必要事項を記入し、健保組合まで提出してください。

以上の内容(法定給付の「出産育児一時金」)の他に、当健保独自の附加給付「出産育児附加金1万円」がありましたが令和3年度より廃止します。ただし、令和2年度(令和3年3月末まで)分実績については、令和3年度に入ってからも受付致します。

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